Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est un trouble très rare du sang, avec entre 1,2 et 6 nouveaux cas diagnostiqués chaque année par million d’habitants.1,2 Il est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes et, bien qu’il puisse toucher des personnes de tous âges, l’âge moyen du diagnostic est de 40 ans.1,2 Les épisodes de PTT sont graves et menacent le pronostic vital. Chaque épisode est considéré comme une urgence médicale. Malgré les traitements actuellement disponibles, le risque de décès d’un épisode aigu de PTT est de 10 à 20 %.3–5 Le PTT est une maladie que l’on a pour le reste de la vie, car de nombreux patients pourront avoir d’autres épisodes de PTT (appelés récidives) après leur diagnostic initial.3
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est un trouble rare du sang
Points importants
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Le PTT est une affection grave, extrêmement rare, menaçant potentiellement le pronostic vital
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30 % à 50 % des patients présenteront plusieurs épisodes de PTT (appelés rechutes ou récidives) après leur diagnostic initial
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La maladie survient lorsque l’enzyme ADAMTS13 ne fonctionne pas comme elle le devrait, entraînant la formation de petits caillots de sang dans les vaisseaux sanguins, une faible quantité de plaquettes sanguines et la destruction des globules rouges
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Dans le PTT acquis, l'activité réduite d'ADAMTS13 est due aux anticorps produits par l'organisme et dirigés contre l'enzyme ADAMTS13. On ignore ce qui est à l’origine de la production de ces anticorps par l’organisme.
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Les patients atteints de PTT peuvent présenter différents symptômes, notamment fièvre, fatigue, céphalées, confusion et hématomes ou petits points rouges ou bleutés (pétéchies) sur la peau
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Il existe deux principaux types de PTT : PTT héréditaire et PTT acquis
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...un trouble dévastateur qui se manifeste de manière très aiguë.
Aperçu du PTT
Le nom purpura thrombotique thrombocytopénique décrit en réalité trois des principales caractéristiques de la maladie :
1
Purpura fait référence aux hématomes violets qui pourraient être causés par des saignements sous la peau.
2
Thrombotique désigne la formation d’un caillot sanguin dans un vaisseau sanguin.
3
Thrombocytopénique désigne une situation dans laquelle le nombre de plaquettes dans le sang est plus faible que la normale.
Cependant, ces trois caractéristiques ne racontent qu’une partie de l’histoire du PTT. Pour bien comprendre comment le PTT affecte l’organisme, nous devons d’abord examiner plus en détail certains des composants sanguins. Dans le cas du PTT, nous nous intéressons à trois composants en particulier :
1
Les plaquettes
2
une protéine appelée Facteur de von Willebrand (FvW) qui est présente dans le plasma sanguin
3
une enzyme appelée ADAMTS13 qui se trouve, elle aussi, dans le plasma sanguin
Physiopathologie du PTT
Les plaquettes sont l’un des composants les plus importants du sang. Leur fonction principale est de former des caillots sanguins lorsqu’un saignement survient. Elles le font en s’agglutinant avec d’autres éléments dans le sang pour fermer une coupure ou une lésion et interrompre le saignement. L’un des éléments qui aide les plaquettes à s’agglutiner pour former un caillot sanguin est une protéine appelée facteur de von Willebrand (FvW). Vous pouvez imaginer le FvW comme étant la substance visqueuse à laquelle se fixent les plaquettes afin de former un caillot.
Dans une situation normale, dès que le facteur de von Willebrand est produit dans l’organisme, il est coupé en petits morceaux par une enzyme appelée ADAMTS13. Cela s’explique par le fait que de grosses molécules du FvW provoquent l’adhésion d’un très grand nombre de plaquettes, entraînant la formation de caillots sanguins (même s’il n’y a pas de saignement) et la diminution du nombre de plaquettes circulant dans le sang. Le PTT survient lorsque cette enzyme, ADAMTS13, ne fonctionne pas correctement.6 Cette situation peut potentiellement entraîner différents problèmes.
En cas de déficience de l’enzyme ADAMTS13, le processus de coagulation du sang devient excessif, des petits caillots se formant spontanément dans l’ensemble du corps.6
Ces caillots peuvent bloquer la circulation sanguine vers des organes comme le cerveau, le cœur ou les reins et provoquer des problèmes graves ou potentiellement mortels comme un accident vasculaire cérébral (AVC), un infarctus aigu du myocarde, ou une insuffisance rénale.6 Lorsque ces caillots se forment, le nombre de plaquettes dans le sang diminue fortement. Un faible nombre de plaquettes dans le sang (une situation appelée thrombocytopénie) peut causer des problèmes hémorragiques, tels qu’un saignement dans l’organisme ou sous la peau.6 Enfin, la présence de ces petits caillots dans les vaisseaux sanguins peut endommager les globules rouges circulant dans l’organisme et causer leur fragmentation.6 Cela entraîne un type d’anémie appelé anémie hémolytique.
La formation de caillots dans les petits vaisseaux sanguins de l’organisme... peut causer un dysfonctionnement des organes touchant parmi lesquels le cerveau, le cœur et les reins...
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PTT héréditaire
Les personnes atteintes d’un PTT héréditaire (aussi appelé PTT congénital, PTT familial et syndrome d’UpshawSchulman), ont le gène qui produit ADAMTS13 défectueux.6 Ces personnes sont nées avec la maladie et possèdent soit trop peu d’ADAMTS13 dans leur organisme soit l’ADAMTS13 que leur corps produit ne fonctionne pas correctement.6 Le PTT héréditaire est très rare – on estime que seulement 5 % de tous les cas de PTT sont des PTT héréditaires.6,7
PTT acquis (PTTa)
Plus fréquemment, les personnes ne naissent pas avec des gènes défectueux, mais développent le PTT à un stade ultérieur de leur vie.6
Cela s’appelle le PTT acquis (PTTa) ou PTT à médiation immunitaire.
Dans le PTTa, le système immunitaire de l’organisme se met à produire des anticorps qui empêchent l’ADAMTS13 de fonctionner.6 Le PTTa représente environ 95 % de tous les cas de PTT.8
Causes
Le PTT acquis est causé par le système immunitaire qui se met à produire des anticorps contre ADAMTS13. Cependant, on ignore pourquoi l’organisme fait cela.6 Bien que les patients se demandent souvent si cette affection résulte de leurs propres actes, mais en fait rien ne permet d’expliquer pourquoi les patients, qui sont souvent jeunes et en bonne santé, sont touchés. Si la cause n’est pas totalement comprise, il existe bien certains facteurs déclenchants pouvant être associés au PTT chez certains patients. Ceux-ci comprennent6 :
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Certaines maladies ou états spécifiques, dont le cancer, le VIH, le lupus ou des infections,
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Une grossesse
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La chirurgie ou certaines autres procédures médicales
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Certains médicaments, y compris la chimiothérapie, le ticlopidine, le clopidogrel, la ciclosporine A, un traitement hormonal et des œstrogènes
Symptômes
Chaque patient(e) atteint(e) du PTT est différent(e) et peut présenter un large éventail de symptômes, car c’est tout l’organisme qui est affecté par la maladie. De nombreux patients peuvent initialement présenter des symptômes généraux et non spécifiques tels que de la fièvre ou des symptômes pseudo-grippaux.3 Cependant, les différents processus décrits dans la section Introduction au PTT entraînent généralement deux principaux types de symptômes : les symptômes causés par un saignement (qui sont la conséquence de la diminution du nombre de plaquettes) et les symptômes causés par la formation de caillots sanguins.
Les symptômes du PTT causés par des saignements comprennent3,6 :
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Un saignement des gencives ou du nez, qui peut être causé par une diminution du nombre de plaquettes sanguines (thrombocytopénie)
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Des hématomes violets sur la peau, appelés purpura et des points rouges ou violets, appelés aussi pétéchies, qui sont causés par des saignements sous la peau
Les symptômes causés par la formation de caillots sanguins comprennent3,6 :
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Des céphalées, de la confusion et des troubles de la vision qui peuvent être causés par des caillots sanguins bloquant la circulation du sang vers le cerveau
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Une douleur thoracique, qui peut être causée par des caillots sanguins bloquant la circulation du sang vers le cœur
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De la fatigue, une jaunisse (jaunissement de la peau et des yeux) et des urines sombres, qui peuvent être causées par une anémie hémolytique (la dégradation et la fragmentation des globules rouges)
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Des problèmes rénaux, qui peuvent être causés par des caillots sanguins bloquant la circulation sanguine vers les reins
Causes
Le PTT héréditaire est une affection génétique dans laquelle le gène codant pour l’ADAMTS13 est défectueux et empêche les enzymes ADAMTS13 de fonctionner normalement.6 Les personnes atteintes d’un PTT héréditaire possèdent deux copies du gène défectueux, une transmise par les gènes de chaque parent.9 Si une personne possède une seule copie, elle ne présentera pas les signes et symptômes du PTT, mais une personne possédant deux copies peut être affectée par le PTT héréditaire.9
Comme dans le cas du PTTa, on ignore ce qui déclenche un épisode dans le PTT héréditaire. Certains patients montrent des signes et symptômes à la naissance, tandis que d’autres ne les montrent qu’à l’âge adulte.3 Comme avec le PTTa, il existe certains facteurs, tels que la grossesse ou une infection, qui semblent jouer un rôle dans le déclenchement du PTT héréditaire.3
Symptômes
Les patients atteints de PTT héréditaire présentent des symptômes similaires à ceux des patients présentant un PTTa (voir ci-dessus).
1
Terrell et al. J Thromb Haemost 2005;3:1432-1436;
2
Miller et al. Epidemiology 2004;15:208- 215;
3
Scully et al. Br J Haematol 2012;158:323– 35;
4
Kremer Hovinga et al. Blood 2010;115:1500–11;
5
Benhamou et al. Haematologica 2012;97:1181–86;
6
National Institute of Health. What Is Thrombotic Thrombocytopenic Purpura? [online]. 2014. Disponible sur: https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ttp;
7
Orphanet. Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura [online]. 2015. Disponible sur: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=93583
8
Orphanet. Acquired thrombotic throm- bocytopenic purpura [online]. 2015. Disponible sur: http://www.orpha.net/con-sor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=93585;
9
National Institute of Health. What Caus- es Thrombotic Thrombocytopenic Pur- pura? [online]. 2014. Disponible sur: https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ttp/causes;